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    危險化學(xué)品經(jīng)營許可證變更申請表
    作者:admin     更新時間:2018-04-12 15:39      點(diǎn)擊量:1663

    危險化學(xué)品經(jīng)營許可證


    變更申請表


      原許可證號:____________________

      原申請企業(yè):____________________

      經(jīng) 辦 人:_______________________

      填表日期:______________________


    吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣


    危險化學(xué)品經(jīng)營許可證申請表填寫說明


      一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(切勿草書)或用打印機(jī)打印,同時要制作電子文檔。

      二、本表中的“名稱”、“地址”等欄目填寫全稱。

      三、本表中的“企業(yè)類型”,按照******統(tǒng)計(jì)局和原******工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》(國統(tǒng)字[1998]200號)劃分的企業(yè)類型填寫。如果是分公司、辦事機(jī)構(gòu),請?jiān)凇胺欠ㄈ祟悇e”欄目中□上劃“√”。

      四、本表中的“特別類型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營場所和儲存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營方式”等欄目分別在□上劃“√”,兼有者同時劃“√”。

      五、本表中的“主管單位”欄目,應(yīng)填寫分公司、辦事機(jī)構(gòu)的上級企業(yè)單位名稱,沒有不填。

      六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目,應(yīng)當(dāng)填寫營業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān);“工商登記日期” 應(yīng)填寫工商營業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)發(fā)證日期;“營業(yè)執(zhí)照注冊號” 應(yīng)填寫工商營業(yè)執(zhí)照上的注冊號。

      七、本表中的“申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍”欄目中,“劇毒化學(xué)品”、“成品油(液化氣)”和“易制毒化學(xué)品”目除按《辦法》規(guī)定填寫外,還應(yīng)分別填寫品名、品種和種類及經(jīng)營規(guī)模、用途。經(jīng)營規(guī)模即指每年經(jīng)營多少噸;用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。

      八、本表中不涉及的變更事項(xiàng),只需原情況,即“變更為”事項(xiàng)不需填寫。

    企業(yè)名稱:

    原名:

     

    變更為:

    企業(yè)編號:

    □□□□□□□□-□-□□□

    注:有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫前9位,后3位是企業(yè)內(nèi)部編號。

    注冊地址:

    原地址:

    變更為:

    通訊地址:


    聯(lián)系電話:


    傳真:


    郵編:


    企業(yè)類型:


    非法人類別:

    分公司 □                 辦事機(jī)構(gòu) □

    特別類型:

    個體工商戶 □               百貨商店(場)□

    經(jīng)濟(jì)性質(zhì):

    全民所有制 □              集體所有制 □             私有制 □

    主管單位:


    登記機(jī)關(guān):


    主要負(fù)責(zé)人:

    原負(fù)責(zé)人:

    變更為:

    身份證號碼:

    分管負(fù)責(zé)人:

    原分管負(fù)責(zé)人:

    變更為:

    身份證號碼:

    職工人數(shù):


    技術(shù)管理人數(shù):


    安全管理人數(shù):


    注冊資本:


    固定資產(chǎn):


    上年銷售額:


    經(jīng)營場所:

    地址:


    產(chǎn)權(quán):

    自有 □       租賃 □        承包 □

    儲存設(shè)施:

    有 □            無 □

    地址:


    建筑結(jié)構(gòu):


    儲存能力:


    產(chǎn)權(quán):

    自有 □       租賃 □        承包 □

    主要管理制度名稱:


    主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況

    名稱

    型號、規(guī)格

    數(shù)量

    狀況

    備注


























    申請經(jīng)營危險化學(xué)品范圍

    劇毒化學(xué)品(品名)

    易制毒化學(xué)品(品名)

    成品油(液化氣)

    (品名)

    其他危險化學(xué)品(品名)





















      申請經(jīng)營方式

    批 發(fā) □        零 售 □         化工企業(yè)外設(shè)銷售網(wǎng)點(diǎn) □

    經(jīng)營單位法人或負(fù)責(zé)人簽字:

     

        

    經(jīng)營單位蓋章:

     

        

    安全評價機(jī)構(gòu)名稱:


    安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書編號:


    安全評價機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人:


    安全評價機(jī)構(gòu)電話:



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