危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證
變更申請(qǐng)表
原許可證號(hào):____________________
原申請(qǐng)企業(yè):____________________
經(jīng) 辦 人:_______________________
填表日期:______________________
吉林省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣
危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明
一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)(切勿草書(shū))或用打印機(jī)打印,同時(shí)要制作電子文檔。
二、本表中的“名稱(chēng)”、“地址”等欄目填寫(xiě)全稱(chēng)。
三、本表中的“企業(yè)類(lèi)型”,按照******統(tǒng)計(jì)局和原******工商行政管理局《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類(lèi)型的規(guī)定》(國(guó)統(tǒng)字[1998]200號(hào))劃分的企業(yè)類(lèi)型填寫(xiě)。如果是分公司、辦事機(jī)構(gòu),請(qǐng)?jiān)凇胺欠ㄈ祟?lèi)別”欄目中□上劃“√”。
四、本表中的“特別類(lèi)型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和儲(chǔ)存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目分別在□上劃“√”,兼有者同時(shí)劃“√”。
五、本表中的“主管單位”欄目,應(yīng)填寫(xiě)分公司、辦事機(jī)構(gòu)的上級(jí)企業(yè)單位名稱(chēng),沒(méi)有不填。
六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目,應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān);“工商登記日期” 應(yīng)填寫(xiě)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)發(fā)證日期;“營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)” 應(yīng)填寫(xiě)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的注冊(cè)號(hào)。
七、本表中的“申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍”欄目中,“劇毒化學(xué)品”、“成品油(液化氣)”和“易制毒化學(xué)品”目除按《辦法》規(guī)定填寫(xiě)外,還應(yīng)分別填寫(xiě)品名、品種和種類(lèi)及經(jīng)營(yíng)規(guī)模、用途。經(jīng)營(yíng)規(guī)模即指每年經(jīng)營(yíng)多少?lài)?;用途是指工業(yè)生產(chǎn)、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、建筑裝飾、科教文衛(wèi)、家庭生活使用。
八、本表中不涉及的變更事項(xiàng),只需原情況,即“變更為”事項(xiàng)不需填寫(xiě)。
企業(yè)名稱(chēng): | 原名:
| |||||||||||||
變更為: | ||||||||||||||
企業(yè)編號(hào): | □□□□□□□□-□-□□□ | 注:有單位代碼的企業(yè)應(yīng)按照單位代碼填寫(xiě)前9位,后3位是企業(yè)內(nèi)部編號(hào)。 | ||||||||||||
注冊(cè)地址: | 原地址: | |||||||||||||
變更為: | ||||||||||||||
通訊地址: | ||||||||||||||
聯(lián)系電話(huà): | 傳真: | 郵編: | ||||||||||||
企業(yè)類(lèi)型: | ||||||||||||||
非法人類(lèi)別: | 分公司 □ 辦事機(jī)構(gòu) □ | |||||||||||||
特別類(lèi)型: | 個(gè)體工商戶(hù) □ 百貨商店(場(chǎng))□ | |||||||||||||
經(jīng)濟(jì)性質(zhì): | 全民所有制 □ 集體所有制 □ 私有制 □ | |||||||||||||
主管單位: | ||||||||||||||
登記機(jī)關(guān): | ||||||||||||||
主要負(fù)責(zé)人: | 原負(fù)責(zé)人: | |||||||||||||
變更為: | 身份證號(hào)碼: | |||||||||||||
分管負(fù)責(zé)人: | 原分管負(fù)責(zé)人: | |||||||||||||
變更為: | 身份證號(hào)碼: | |||||||||||||
職工人數(shù): | 技術(shù)管理人數(shù): | 安全管理人數(shù): | ||||||||||||
注冊(cè)資本: | 固定資產(chǎn): | 上年銷(xiāo)售額: | ||||||||||||
經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所: | 地址: | |||||||||||||
產(chǎn)權(quán): | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
儲(chǔ)存設(shè)施: | 有 □ 無(wú) □ | |||||||||||||
地址: | ||||||||||||||
建筑結(jié)構(gòu): | 儲(chǔ)存能力: | |||||||||||||
產(chǎn)權(quán): | 自有 □ 租賃 □ 承包 □ | |||||||||||||
主要管理制度名稱(chēng): |
主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況 | ||||||
名稱(chēng) | 型號(hào)、規(guī)格 | 數(shù)量 | 狀況 | 備注 | ||
申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍 | ||||||
劇毒化學(xué)品(品名) | 易制毒化學(xué)品(品名) | 成品油(液化氣) (品名) | 其他危險(xiǎn)化學(xué)品(品名) | |||
申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式 | 批 發(fā) □ 零 售 □ 化工企業(yè)外設(shè)銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn) □ | |||||
經(jīng)營(yíng)單位法人或負(fù)責(zé)人簽字:
年 月 日 | 經(jīng)營(yíng)單位蓋章:
年 月 日 |
安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱(chēng): | |
安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)編號(hào): | |
安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人: | |
安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)電話(huà): |